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Nombre *
Apellidos *
Correo electrónico *
Motivo de la consulta y objetivos *
¿Viene por sí mismo o viene derivado/a de un especialista? * Por mí mismoPor especialista
¿Has seguido un plan dietético anteriormente? * SíNo
Cuéntanos tu experiencia *
Grado de motivación para seguir un tratamiento dietético (1-10) *
Peso(kg) *
Altura(cm) *
Sexo (debido a cuestiones hormonales) * HombreMujer
Perímetro de la muñeca(cm) *
Perímetro de la cintura(cm) *
Perímetro de la cadera(cm) *
¿Está embarazada? * SíNo
¿Ha tenido enfermedades durante sus embarazos? *
Nº de hijos *
¿Buena recuperación del peso tras el parto? * SíNo
¿Toma anticonceptivos orales? * SíNo
Indique cuáles y las dosis
Fecha de su última menstruación
Proporción de peso a los 10 años * Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal
Proporción de peso desde los 10 a los 18 años * Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal
Proporción de peso en los últimos 5 años * Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal
Proporción de peso en el último año * Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal
¿Qué peso crees que te haría sentir cómodo/a? *
Señala las razones que crees que te están causando el problema PicoteosCenas muy copiosasDesorden alimenticioNo sé comer
Colesterol * AltoNormalBajo
Triglicéridos * AltoNormalBajo
Azúcar* AltoNormalBajo
Ácido úrico* AltoNormalBajo
Hierro * AltoNormalBajo
Tensión arterial general* NormalAltaBajaNormal pero con tratamiento
Digestiones * BuenasPesadasTengo acidezTengo reflujoTengo gases habitualmente
¿Eres estreñido? * SíNoA rachas
Varices en las piernas * SíNoTengo pequeñas venitas
¿Eres una persona nerviosa? * SíNo
Sobrepeso * SíNo
Enfermedades del Tiroides * SíNo
Diabetes * SíNo
Colesterol ó Triglicéridos altos * SíNo
¿Estás tomando alguna medicación? * SíNo
Especifica qué tipo de medicación tomas y para qué dolencias.
¿Te has sometido a una intervención quirúrgica? * SíNo
Explica la intervención
Consumo de alcohol * Nunca2-3 veces/mes2-3 veces/semanaCada día
¿Fumas? * NoMenos de 10 cigarrillos al díaMás de 10 cigarrillos al día
Actividad diaria * SíNoDepende de los días
Indica la/s actividad/es y la cantidad o duración *
Horas de sueño (incluye horas de sueño y horas en sofá y/o cama despierto) * Menos de 6 horasUnas 8 horasUnas 10 horasMás de 10 horas
Horas de reposo (horas en sofá, ordenador, televisión...) * Menos de 6 horasUnas 8 horasUnas 10 horasMás de 10 horas
¿Vives solo/a? * SíNo
¿Con quién? *
¿Quién hace la compra? *
¿Dónde? *
¿Quién cocina? *
¿Es la misma comida para todos? * SíNo
¿Comes solo o acompañado/a? * SoloAcompañado
¿Tienes alergias o intolerancias alimentarias? * SíNo
Indícalas *
¿Ingieres grandes cantidades de alimentos? * SíNo
¿Picoteas entre comidas principales? * SíNo
Indica qué tomas *
¿Has cambiado tu alimentación en los últimos 6 meses? * SíNo
Indica cómo y por qué *
Consumo de agua diario (Litros o vasos) *
Si tomas otras bebidas, especifica tipo y frecuencia
¿Cuánto tiempo sueles tener para comer? *
Nivel de apetito general * BuenoMaloRegular
Indica a qué hora sueles tener más hambre *
¿Comes por circunstancias emocionales (aburrimiento, estrés, etc.)? En caso afirmativo, indica cuál
¿Qué importancia le das al comer (0-10)? *
¿Tomas algo antes de acostarte? *
Comes a un ritmo * LentoMedioRápido
¿Cuántas veces comes o cenas fuera de casa a la semana? *
¿Es más desordenada tu alimentación en el fin de semana? * SíNo
Comida que prefieres evitar *
Comida que te encanta *
Comida que causa malestar (si hay)
¿Prefieres platos únicos o primero y segundo? * Platos únicosPrimero y segundoMe da igual
¿Tomas suplementos/complementos alimenticios? * SíNo
Indica cuál/es, dosis y por qué *
¿Agregas sal a la comida que viene preparada? * SíNo
¿Qué grasa usas para cocinar (aceite, mantequilla, etc.)? *
AYER
DÍA ENTRE SEMANA
DÍA DE FIN DE SEMANA
Desayuno
Media mañana
Almuerzo
Merienda
Cena
Cantidad
Veces/ Día
Veces/ Semana
Veces/ Mes
Pan blanco
Pan integral
Biscotes
Pasta (fideos, macarrones, espaguetis, otras)
Arroz blanco
Otros cereales (mijo, quínoa, cuscús...)
Pizza
Cereales desayuno
Cereales desayuno integrales
Muesli
Lentejas
Alubias
Garbanzos
Guisantes, habas
Carne blanca (pollo, pavo, conejo...)
Carne roja (ternera, cordero, cerdo...)
Vísceras
Jamón (serrano o cocido)
Carnes procesadas (salchichón, chorizo, morcilla, mortadela, salchichas, butifarra, sobrasada)
Patés, foie-gras
Hamburguesa, albóndigas
Huevos
Pescado blanco (merluza, lenguado, rape…)
Pescado azul (salmón, atún, sardinas…)
Pescados salados: bacalao, mejillones…
Ostras, almejas, mejillones y similares
Calamares, pulpo, chipirones, jibia
Crustáceos: gambas, langostinos, cigalas, etc.
Pescados y mariscos enlatados
Leche entera
Leche semidesnatada
Leche desnatada
Leche condensada
Batidos de leche
Flan, natillas y otros postres lácteos
Yogurt entero
Yogurt desnatado
Requesón o cuajada
Queso en porciones o cremoso
Otros quesos: curados, semicurados
Queso blanco
Helados
Manzana, pera
Naranja, mandarina, pomelo
Plátano
Fresas/fresones
Cerezas, picotas, ciruelas
Melocotón, albaricoque, nectarina
Sandía
Melón
Kiwi
Uvas
Aceitunas
Frutas en almíbar o en su jugo
Fruta seca (ciruelas, dátiles, higos, etc.)
Aceite de oliva
Aceite de girasol
Margarina
Mantequilla
Manteca de cerdo
Acelgas, espinacas
Col, coliflor, brócoli
Lechuga, endivias, escarola
Zanahoria, calabaza
Tomate
Judías verdes
Berenjenas, calabacines, pepinos
Pimientos
Espárragos
Otras verduras (alcachofa, puerro, cardo, apio)
Cebolla
Ajo
Patata
Batata
Patatas fritas
Setas, níscalos, champiñones
Almendras, cacahuetes, avellanas, pistachos, piñones
Nueces
Bebidas carbonatadas con azúcar
Bebidas carbonatadas bajas en calorías (bebidas light)
Zumo de naranja natural
Zumos naturales de otras frutas
Zumos de frutas en botella o enlatados
Café descafeinado
Café
Té
Mosto
Vino blanco
Vino rosado
Vino tinto
Cava
Cerveza
Licores o anís
Destilados: whisky, vodka, ginebra, coñac
Mayonesa
Mermeladas
Azúcar
Miel
Snacks distintos de patatas fritas (gusanitos, palomitas, maíz, etc.)
Galletas tipo María
Galletas integrales
Galletas de chocolate
Repostería y bizcochos
Churros, porras y similares
Cacao en polvo soluble
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