Cuestionario dieta

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    ¿Viene por sí mismo o viene derivado/a de un especialista? *

    ¿Has seguido un plan dietético anteriormente? *

    Sexo (debido a cuestiones hormonales) *


    Antecedentes ginecológicos

    ¿Está embarazada? *

    ¿Buena recuperación del peso tras el parto? *

    ¿Toma anticonceptivos orales? *


    Histórico

    Señala las razones que crees que te están causando el problema

    Salud

    ¿Cómo fueron los resultados de tu última analítica?


    Tu salud

    Tensión arterial general*
    NormalAltaBajaNormal pero con tratamiento

    Digestiones *
    BuenasPesadasTengo acidezTengo reflujoTengo gases habitualmente

    ¿Eres estreñido? *
    NoA rachas

    Varices en las piernas *
    NoTengo pequeñas venitas

    ¿Eres una persona nerviosa? *
    No


    Antecedentes familiares

    Sobrepeso *
    No

    Enfermedades del Tiroides *
    No

    Diabetes *
    No

    Colesterol ó Triglicéridos altos *
    No


    Medicación

    ¿Estás tomando alguna medicación? *
    No

    ¿Te has sometido a una intervención quirúrgica? *
    No

    Hábitos

    Vida

    Consumo de alcohol *
    Nunca2-3 veces/mes2-3 veces/semanaCada día

    ¿Fumas? *
    NoMenos de 10 cigarrillos al díaMás de 10 cigarrillos al día

    Actividad diaria *
    NoDepende de los días

    Horas de sueño (incluye horas de sueño y horas en sofá y/o cama despierto) *
    Menos de 6 horasUnas 8 horasUnas 10 horasMás de 10 horas

    Horas de reposo (horas en sofá, ordenador, televisión...) *
    Menos de 6 horasUnas 8 horasUnas 10 horasMás de 10 horas


    Dietéticos

    ¿Vives solo/a? *

    ¿Es la misma comida para todos? *

    ¿Comes solo o acompañado/a? *


    Alimentación

    ¿Tienes alergias o intolerancias alimentarias? *

    ¿Ingieres grandes cantidades de alimentos? *

    ¿Picoteas entre comidas principales? *

    ¿Has cambiado tu alimentación en los últimos 6 meses? *

    Nivel de apetito general *

    Comes a un ritmo *
    LentoMedioRápido

    ¿Es más desordenada tu alimentación en el fin de semana? *
    No

    ¿Prefieres platos únicos o primero y segundo? *
    Platos únicosPrimero y segundoMe da igual

    ¿Tomas suplementos/complementos alimenticios? *

    ¿Agregas sal a la comida que viene preparada? *
    No

    Seguimiento de 24h


    Registro de comidas en las últimas 24h

    AYER

    DÍA ENTRE SEMANA

    DÍA DE FIN DE SEMANA

    Desayuno

    Media mañana

    Almuerzo

    Merienda

    Cena

    Consumo de cereales y legumbres

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Pan blanco

    Pan integral

    Biscotes

    Pasta (fideos, macarrones, espaguetis, otras)

    Arroz blanco

    Otros cereales (mijo, quínoa, cuscús...)

    Pizza

    Cereales desayuno

    Cereales desayuno integrales

    Muesli

    Lentejas

    Alubias

    Garbanzos

    Guisantes, habas


    Consumo de Alimentos y Productos de Origen Animal

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Carne blanca (pollo, pavo, conejo...)

    Carne roja (ternera, cordero, cerdo...)

    Vísceras

    Jamón (serrano o cocido)

    Carnes procesadas
    (salchichón, chorizo, morcilla, mortadela,
    salchichas, butifarra, sobrasada)

    Patés, foie-gras

    Hamburguesa, albóndigas

    Huevos

    Pescado blanco (merluza, lenguado, rape…)

    Pescado azul (salmón, atún, sardinas…)

    Pescados salados: bacalao, mejillones…

    Ostras, almejas, mejillones y similares

    Calamares, pulpo, chipirones, jibia

    Crustáceos: gambas, langostinos, cigalas, etc.

    Pescados y mariscos enlatados


    Lácteos

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Leche entera

    Leche semidesnatada

    Leche desnatada

    Leche condensada

    Batidos de leche

    Flan, natillas y otros postres lácteos

    Yogurt entero

    Yogurt desnatado

    Requesón o cuajada

    Queso en porciones o cremoso

    Otros quesos: curados, semicurados

    Queso blanco

    Helados


    Frutas

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Manzana, pera

    Naranja, mandarina, pomelo

    Plátano

    Fresas/fresones

    Cerezas, picotas, ciruelas

    Melocotón, albaricoque, nectarina

    Sandía

    Melón

    Kiwi

    Uvas

    Aceitunas

    Frutas en almíbar o en su jugo

    Fruta seca (ciruelas, dátiles, higos, etc.)


    Grasas y Aceites

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Aceite de oliva

    Aceite de girasol

    Margarina

    Mantequilla

    Manteca de cerdo


    Verduras y Tubérculos

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Acelgas, espinacas

    Col, coliflor, brócoli

    Lechuga, endivias, escarola

    Zanahoria, calabaza

    Tomate

    Judías verdes

    Berenjenas, calabacines, pepinos

    Pimientos

    Espárragos

    Otras verduras (alcachofa, puerro, cardo, apio)

    Cebolla

    Ajo

    Patata

    Batata

    Patatas fritas

    Setas, níscalos, champiñones

    Almendras, cacahuetes, avellanas,
    pistachos, piñones

    Nueces


    Bebidas

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Bebidas carbonatadas con azúcar

    Bebidas carbonatadas bajas en calorías
    (bebidas light)

    Zumo de naranja natural

    Zumos naturales de otras frutas

    Zumos de frutas en botella o enlatados

    Café descafeinado

    Café

    Mosto

    Vino blanco

    Vino rosado

    Vino tinto

    Cava

    Cerveza

    Licores o anís

    Destilados: whisky, vodka, ginebra, coñac


    Miscelánea

    Cantidad

    Veces/
    Día

    Veces/
    Semana

    Veces/
    Mes

    Mayonesa

    Mermeladas

    Azúcar

    Miel

    Snacks distintos de patatas fritas
    (gusanitos, palomitas, maíz, etc.)

    Galletas tipo María

    Galletas integrales

    Galletas de chocolate

    Repostería y bizcochos

    Churros, porras y similares

    Cacao en polvo soluble

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