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Nombre *

Apellidos *

Correo electrónico *

Motivo de la consulta y objetivos *

¿Viene por sí mismo o viene derivado/a de un especialista? *
Por mí mismoPor especialista

¿Has seguido un plan dietético anteriormente? *
SíNo

Grado de motivación para seguir un tratamiento dietético (1-10) *

Peso(kg) *

Altura(cm) *

Sexo (debido a cuestiones hormonales) *
HombreMujer

Perímetro de la muñeca(cm) *

Perímetro de la cintura(cm) *

Perímetro de la cadera(cm) *

Histórico

Proporción de peso a los 10 años *
Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal

Proporción de peso desde los 10 a los 18 años *
Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal

Proporción de peso en los últimos 5 años *
Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal

Proporción de peso en el último año *
Debajo de lo normalNormalEncima de lo normal

¿Qué peso crees que te haría sentir cómodo/a? *

Señala las razones que crees que te están causando el problema
PicoteosCenas muy copiosasDesorden alimenticioNo sé comer

Salud

¿Cómo fueron los resultados de tu última analítica?

Colesterol *
AltoNormalBajo

Triglicéridos *
AltoNormalBajo

Azúcar*
AltoNormalBajo

Ácido úrico*
AltoNormalBajo

Hierro *
AltoNormalBajo

Tu salud

Tensión arterial general*
NormalAltaBajaNormal pero con tratamiento

Digestiones *
BuenasPesadasTengo acidezTengo reflujoTengo gases habitualmente

¿Eres estreñido? *
SíNoA rachas

Varices en las piernas *
SíNoTengo pequeñas venitas

¿Eres una persona nerviosa? *
SíNo

Antecedentes familiares

Sobrepeso *
SíNo

Enfermedades del Tiroides *
SíNo

Diabetes *
SíNo

Colesterol ó Triglicéridos altos *
SíNo

Medicación

¿Estás tomando alguna medicación? *
SíNo

¿Te has sometido a una intervención quirúrgica? *
SíNo

Hábitos

Vida

Consumo de alcohol *
Nunca2-3 veces/mes2-3 veces/semanaCada día

¿Fumas? *
NoMenos de 10 cigarrillos al díaMás de 10 cigarrillos al día

Actividad diaria *
SíNoDepende de los días

Horas de sueño (incluye horas de sueño y horas en sofá y/o cama despierto) *
Menos de 6 horasUnas 8 horasUnas 10 horasMás de 10 horas

Horas de reposo (horas en sofá, ordenador, televisión...) *
Menos de 6 horasUnas 8 horasUnas 10 horasMás de 10 horas

Dietéticos

¿Vives solo/a? *
SíNo

Alimentación

¿Tienes alergias o intolerancias alimentarias? *
SíNo

¿Ingieres grandes cantidades de alimentos? *
SíNo

¿Picoteas entre comidas principales? *
SíNo

¿Has cambiado tu alimentación en los últimos 6 meses? *
SíNo

Consumo de agua diario (Litros o vasos) *

Si tomas otras bebidas, especifica tipo y frecuencia

¿Cuánto tiempo sueles tener para comer? *

Nivel de apetito general *
BuenoMaloRegular

Indica a qué hora sueles tener más hambre *

¿Comes por circunstancias emocionales (aburrimiento, estrés, etc.)? En caso afirmativo, indica cuál

¿Qué importancia le das al comer (0-10)? *

¿Tomas algo antes de acostarte? *

Comes a un ritmo *
LentoMedioRápido

¿Cuántas veces comes o cenas fuera de casa a la semana? *

¿Es más desordenada tu alimentación en el fin de semana? *
SíNo

Comida que prefieres evitar *

Comida que te encanta *

Comida que causa malestar (si hay)

¿Prefieres platos únicos o primero y segundo? *
Platos únicosPrimero y segundoMe da igual

¿Tomas suplementos/complementos alimenticios? *
SíNo

¿Agregas sal a la comida que viene preparada? *
SíNo

¿Qué grasa usas para cocinar (aceite, mantequilla, etc.)? *

Seguimiento de 24h

Registro de comidas en las últimas 24h

Consumo de cereales y legumbres

Consumo de Alimentos y Productos de Origen Animal

Lácteos

Frutas

Grasas y Aceites

Verduras y Tubérculos

Bebidas

Miscelánea

Δ